(2) Расследование причин:
① Выявление и подтверждение непосредственной причины аномального явления: Если причина очевидна, проверьте её. Если причина неочевидна, рассмотрите потенциальные причины и проверьте наиболее вероятную из них. Подтвердите прямую причину, основываясь на фактах.
② Использование метода расследования «Пять почему» для установления причинно-следственной цепочки, ведущей к первопричине: Спросите: Предотвратит ли устранение непосредственной причины повторение? Если нет, могу ли я обнаружить причину следующего уровня? Если нет, что, по моим подозрениям, является причиной следующего уровня? Как я могу проверить и подтвердить существование причины следующего уровня? Предотвратит ли устранение причины этого уровня повторение? Если нет, продолжайте спрашивать «почему», пока не будет найдена первопричина. Остановитесь на уровне, где необходимо действие для предотвращения повторения, и спросите: Нашел ли я первопричину проблемы? Могу ли я предотвратить повторение, устранив эту причину? Связана ли эта причина с проблемой через причинно-следственную цепочку, основанную на фактах? Прошла ли эта цепочка тест «следовательно»? Если я снова спрошу «почему», приведет ли это к другой проблеме? Подтвердите, что вы использовали метод расследования «Пять почему», чтобы ответить на эти вопросы.
Почему у нас возникла эта проблема? Почему она доходит до клиента? Почему наша система допускает её возникновение?
(3) Исправление проблемы предполагает использование временных мер для устранения ненормальных явлений до тех пор, пока не будет устранена основная причина. Вопрос: Помогут ли временные меры решить проблему, пока не будут внедрены постоянные корректирующие меры? Реализуйте корректирующие меры для устранения основной причины и предотвращения повторного возникновения. Вопрос: Предотвратят ли корректирующие меры возникновение проблемы? Отслеживайте и проверяйте результаты. Вопрос: Эффективно ли решение? Как это подтвердить? Зачем использовать контрольный список анализа «5 почему» для подтверждения того, что вы следовали модели решения проблем при завершении процесса решения проблем?
Время публикации: 09 июня 2023 г.
