(2) Расследование причин:
① Выявление и подтверждение прямой причины аномального явления: Если причина видна, проверьте ее. Если причина невидима, рассмотрите потенциальные причины и проверьте наиболее вероятную из них. Подтвердите прямую причину на основе фактов.
② Использование метода расследования «Пять почему» для установления причинно-следственной цепочки, ведущей к первопричине: Спросите: Предотвратит ли устранение прямой причины повторение? Если нет, могу ли я обнаружить причину следующего уровня? Если нет, какова, по моим подозрениям, причина следующего уровня? Как я могу проверить и подтвердить существование причины следующего уровня? Предотвратит ли устранение этого уровня причины повторение? Если нет, продолжайте спрашивать «почему», пока не будет найдена первопричина. Остановитесь на уровне, где необходимо действие для предотвращения повторения, и спросите: Нашел ли я первопричину проблемы? Могу ли я предотвратить повторение, устранив эту причину? Связана ли эта причина с проблемой через причинно-следственную цепочку, основанную на фактах? Прошла ли эта цепочка тест «поэтому»? Если я снова спрошу «почему», приведет ли это к другой проблеме? Подтвердите, что вы использовали метод расследования «Пять почему», чтобы ответить на эти вопросы.
Почему у нас возникла эта проблема? Почему проблема доходит до клиента? Почему наша система допускает возникновение проблемы?
(3) Исправление проблемы подразумевает использование временных мер для устранения ненормальных явлений до тех пор, пока не будет устранена основная причина. Вопрос: Остановят ли временные меры проблему, пока не будут реализованы постоянные корректирующие меры? Реализуйте корректирующие меры для устранения основной причины и предотвращения повторения. Вопрос: Предотвратят ли корректирующие меры возникновение проблемы? Отслеживайте и проверяйте результаты. Вопрос: Эффективно ли решение? Как я могу это подтвердить? Зачем использовать контрольный список анализа «5 почему», чтобы подтвердить, что вы следовали модели решения проблем при завершении процесса решения проблем.
Время публикации: 09 июня 2023 г.
